Ein Interview mit Dr. Jan Kuntz
Dr. Jan Kuntz ist Tierarzt und zudem Ingenieur für Medizintechnik und sportmedizinische Technik. Er ist seit 2019 bei Equinox und ist vor allem bei komplizierten Bestrahlungen auf der Suche nach der besten Lösung – technisch wie tiermedizinisch. Um die Therapie so genau und präzise wie möglich zu machen, fertigt er bei Bedarf auch sehr individuelle Lagerungshilfen.
Im Equinox Strahlentherapiezentrum werden die modernsten Techniken humanmedizinischer Strahlentherapie ausgerichtet auf die Bedürfnisse der tierischen Patienten geboten. Bestrahlt werden dort Heimtiere, Haustiere, Pferde und Zootiere jeder Größe. Die Lebensqualität und die Gesundheit der Tiere stehen an erster Stelle, weswegen ich mich besonders freue, dass Dr. Jan Kuntz uns in diesem Interview die Chancen und eventuellen Risiken der Strahlentherapie näherbringen wird.
Dr. Jan Kuntz ist Tierarzt und zudem Ingenieur für Medizintechnik und sportmedizinische Technik. Er ist seit 2019 bei Equinox und ist vor allem bei komplizierten Bestrahlungen auf der Suche nach der besten Lösung – technisch wie tiermedizinisch. Um die Therapie so genau und präzise wie möglich zu machen, fertigt er bei Bedarf auch sehr individuelle Lagerungshilfen.
Im Equinox Strahlentherapiezentrum werden die modernsten Techniken humanmedizinischer Strahlentherapie ausgerichtet auf die Bedürfnisse der tierischen Patienten geboten. Bestrahlt werden dort Heimtiere, Haustiere, Pferde und Zootiere jeder Größe. Die Lebensqualität und die Gesundheit der Tiere stehen an erster Stelle, weswegen ich mich besonders freue, dass Dr. Jan Kuntz uns in diesem Interview die Chancen und eventuellen Risiken der Strahlentherapie näherbringen wird.
SG: Hallo Jan. Vielen Dank, dass du dir Zeit für uns nimmst.
Kannst du zu Beginn bitte noch einmal kurz wiederholen: Was ist Strahlentherapie und was bewirkt sie?
JK: Strahlentherapie arbeitet sehr allgemein gesprochen mit ionisierender Strahlung. In der Tiermedizin ist das hochenergetische Röntgen- oder Elektronenstrahlung, die in der Regel mit Linearbeschleunigern erzeugt werden. In der Humanmedizin gibt es auch Protonentherapie an ganz besonderen Großanlagen und die Brachytherapie, die vereinzelt auch in der Tiermedizin vorkommt.
Wirkt die Strahlung auf Zellen ein, kommt es zu Schäden in der DNA, die dann zu einem strukturierten Prozess führen, der früher oder später im Zelltod endet. Genau das macht man sich zunutze und deshalb bestrahlt man auch fraktioniert, also in mehreren Sitzungen. Eine Nekrose, wie sie bei sehr hohen Einzeldosen vorkommt will man auf jeden Fall verhindern.
SG: Welche Indikationen für eine Strahlentherapie gibt es in der Kleintiermedizin?
JK: Häufig denkt man bei Strahlentherapie an onkologische Patienten und das ist auch komplett richtig. Viele Tumoren sind mit Strahlentherapie alleine, in Kombination mit Chirurgie oder mit Chemotherapie hervorragend zu behandeln.
Aber auch die Bestrahlung von benignen Prozessen wie Osteoarthritis und OCD der Scottish Fold ist extrem wirksam und hat in der Tiermedizin vielleicht ein noch höheres Potential als in der Humanmedizin. Diese Art der Strahlentherapie ist auch viel älter und hat eine längere Tradition.
SG: Welche Tumoren lassen sich besonders gut bestrahlen und zeigen ein deutliches Ansprechen auf die Strahlentherapie?
Gibt es Tumoren bei denen eine Strahlentherapie nicht sinnvoll ist?
Sollten bestimmte Tumoren vorbehandelt sein, z.B. chirurgisch, medikamentös oder chemotherapeutisch?
JK: Das ist eine tolle Frage, weil man die Onkologie am Besten immer aus einer breiten Perspektive an Therapieoptionen heraus betrachtet. Immer dann, wenn eine vollständige chirurgische Entfernung eines Tumors möglich ist, sollte dies Vorrang vor einer Strahlentherapie haben. Häufig geht das aber nicht oder es gibt Einschränkungen. Dann kann die Strahlentherapie auch hervorragend mit weiteren Therapieoptionen kombiniert werden. Viele Tumoren an den Gliedmaßen bei Hunden gehören dazu. Hier ist einfach nicht genug Platz für 2 oder 3 cm Sicherheitssaum und wir bestrahlen den Bereich adjuvant, also zusätzlich nach der Chirurgie.
Inoperable Tumoren zum Beispiel im Gehirn oder in der Nasenhöhle profitieren aber häufig extrem von einer Strahlentherapie. Das nasale Lymphom einer Katze ist hier ein sehr gutes Beispiel oder auch die Meningiome beim Hund.
Ein hervorragendes Ansprechen sehen wir auch bei Plattenepithelkarzinomen auf dem Nasenspiegel von Katzen. Leider sind nominell gleiche Tumoren an unterschiedlichen Lokalisationen als komplett unterschiedliche Krankheiten zu betrachten: Plattenepithelkarzinome im Maul der Katze reagieren nämlich leider auf die Strahlentherapie nur schlecht – hier bestrahlen wir dann höchstens palliativ.
SG: Wie ist der Ablauf, wenn ich als Haustierarzt einen Patienten zu euch überweisen möchte?
Oder sollen sich die Besitzer lieber direkt melden?
JK: Am liebsten ist es uns, wenn wir frühzeitig mit dem behandelnden Arzt in Kontakt stehen, am besten z.B. schon vor einer OP. Dann können wir die besten Optionen finden und der Besitzer hat volles Mitspracherecht. Sowieso sind wir bei Fragen sehr gerne Ansprechpartner; ähnlich wie bei einem Tumorboard in der Humanmedizin. Je ausführlicher die Befunde sind, desto besser können wir uns natürlich auf die Patienten einstellen. Und nach der Strahlentherapie kommen die Besitzer dann auch gerne wieder zur Weiterbehandlung zum überweisenden Tierarzt.
Das Ziel ist die Behandlung in einem Team aus Überweiser, Spezialisten und Tierhalter eng zu verzahnen, so dass jeder immer Bescheid weiß wie gerade der Status ist. Aber natürlich melden sich auch Besitzer, die uns z.B. über Google gefunden haben. Auch die behandeln wir gerne. Die perfekte Zusammenarbeit mit den Kollegen vor Ort klappt dann aber manchmal nicht so gut.
SG: Wie läuft eine Bestrahlung allgemein ab?
JK: Grundsätzlich muss man wissen, dass alle Bestrahlungen fraktioniert sind: Es finden also immer mehrere Termine statt. Die Protokolle hängen von Tumor, Lokalisation, Prognose und am Ende auch vom Besitzer ab.
Häufig beginnen wir mit einer Computertomographie, auf der wir die Strahlentherapie planen. Weil wir dafür spezielle Lagerungsmaterialien anfertigen, die bis zum Ende der Strahlentherapie die Form behalten, muss diese CT zur Planung auch dann stattfinden, wenn es bereits eine diagnostische CT gab.
Steht erst einmal der Plan, kann die eigentliche Strahlentherapie beginnen. Diese läuft immer nach dem gleichen Muster ab: Der Patient kommt nüchtern zu uns, wird untersucht und bekommt eine Sedation. Die Anästhesie wird intravenös eingeleitet und dann mit Sevofluran aufrechterhalten. Nachdem die Lagerung, unter anderem mit Hilfe eines CBCT, genau und präzise ist, werden die Patienten bestrahlt. Die eigentliche Strahlentherapie dauert nur wenige Minuten, sie wird im Wesentlichen von Computern kontrolliert und der Patient kann sie nicht spüren. Mit der anschließenden Aufwachphase dauert das Ganze, vom Ankommen bis zum Heimgehen, oft nur etwa eine Stunde.
Abbildung 2: Deutscher Schäferhund bereits in Narkose und entsprechend gelagert für die Bestrahlungseinheit. Während der Bestrahlung werden die Patienten permanent überwacht und die Vitalparameter an die Bedienkonsole übertragen. (Bildquelle: Equinox).
SG: Welche Nebenwirkungen können auftreten und wie häufig seht ihr diese?
JK: Die Nebenwirkungen sind abhängig von den bestrahlten Geweben. Rötungen und Schwellungen sind möglich aber auch leichter Durchfall und Symptome einer Colitis bei der Bestrahlung im Abdomen. Die häufigste Nebenwirkung ist eine leichte, lokale Rötung und Reizung der Haut im bestrahlten Bereich. Ob diese auftritt hängt sehr von der Lokalisation des Tumorsund dem Protokoll ab. Grundsätzlich muss man aber sagen, dass Nebenwirkungen gar nichts Schlechtes sind und dass wir die auch gerne in Kauf nehmen. Strahlentherapieprotokolle werden sogar absichtlich so designed, dass die Dosis im Tumor so hoch gewählt wird, dass Nebenwirkungen auftreten. Das maximiert den Therapieerfolg bei vertretbaren Strahlenreaktionen.
Natürlich hängt aber auch das vom individuellen Patienten und manchmal auch vom Besitzer ab. Mögliche Reaktionen und den Umgang damit besprechen wir deshalb vor der Therapie, sind aber ganz bewusst in der fordernden Zeit etwa drei Wochen nach Strahlentherapie regelmäßig mit den Besitzern im Austausch.
SG: Lass uns mal konkrete Beispiele nehmen: Eine 4-jährige Französische Bulldogge zeigt epileptische Anfälle aufgrund einer intrakraniellen Raumforderung. Aufgrund des Verhaltens in den MRT-Sequenzen wird ein intraaxial gelegenes Gliom vermutet.
- Welche Diagnostik benötigt ihr für die Planung? MRT? CT?
- Wie würde die Bestrahlung des Patienten ablaufen? Welche Nebenwirkungen können nach der Bestrahlung des Nervensystems bzw. Gehirns auftreten?
- Wie oft kommen diese vor?
- Welche begleitende Therapie (neben Antikonvulsiva)
- würdet ihr empfehlen?
- Wie ist die Prognose?
- Mittlere Lebenszeitverlängerung?
- Welche ungefähren Kosten sollten bei den Besitzern angesprochen werden?
JK: Die Planung erfolgt immer auf einer CT und die wird auch immer bei uns angefertigt. Die Diagnostik im Vorfeld hilft uns bei der Planung aber extrem, da z.B. in der MR der Tumor oft viel besser dargestellt wird als in der CT. Wir nutzen also alle uns zur Verfügung stehende Daten, laden sie in unsere Planungssoftware und nutzen sie dann zum Konturieren des Tumors.
Die Planung läuft grundsätzlich so ab wie oben beschrieben: Natürlich achten wir besonders darauf, dass der Hirndruck möglichst nicht ansteigt. Unsere Patienten halten sich aber nicht immer daran und gerade die Französischen Bulldoggen freuen sich oft tierisch, wenn sie zu uns kommen und wollen erstmal ihre Decke schütteln.
Hirntumoren bestrahlen wir in 10 oder 20 Fraktionen. Das hängt von vielen Faktoren ab. Wir klären auf und am Ende entscheidet immer der Besitzer. Bei Hirntumoren sind Nebenwirkungen extrem selten. Wir müssen darauf achten, dass es nicht neben einem oft bestehenden Ödem zu weiteren Hirnschwellungen kommt. Bei Hirnschwellungen nutzen wir u.U. Mannitol. Die sonstigen Medikamente dienen vor allem dazu die primären Symptome des Tumors zu kontrollieren. Hier kommt häufiger Prednisolon zum Einsatz, aber auch Levetiracetam als zusätzliches Antikonvulsivum kommt ab und zu in Frage. Letztlich alles, was der Neurologe einsetzt und mit diesem sprechen wir das auch gerne ab. Prognostisch sprechen wir in vielen Fällen von etwa zwei Jahren bei guter Lebensqualität. Wir haben aber auch schon Patienten nach deutlich längerer Zeit zur Re-Bestrahlung gesehen. Die Kosten sind vierstellig, je nach Protokoll im mittleren oder im oberen Bereich.
SG: Zweites Beispiel: Ich komme mit einer Labradorhündin zu euch. Sie hat schwere Ellenbogengelenksarthrose und ich möchte eine Schmerzbestrahlung.
Dazu folgende Fragen:
- Kommen alle Osteoarthrose-Patienten in Frage oder gibt es Ausschlusskriterien, bei denen ihr nicht bestrahlen würdet?
- Welche bisherige Diagnostik müsste minimal gefahren sein?
- Reicht Röntgen aus?
- Wie läuft die Schmerzbestrahlung ab?
- Wie viele Sitzungen sind nötig?
- Wie hoch ist die Dosis?
- Können auch mehrere Gelenke bestrahlt werden?
- Sind bei der Schmerzbestrahlung andere/ mehr oder weniger Nebenwirkungen zu erwarten als bei der Tumorbestrahlung?
- Wie viel Prozent der Hunde sind Responder auf die Schmerzbestrahlung und sind anschließend weniger lahm? Kann eine Lahmfreiheit erreicht werden?
- Wie schnell sollte eine Verbesserung gesehen werden? Wie lange hält der Effekt an?
- Was ist zudem hilfreich nach der Bestrahlung um ein bestmöglichstes Outcome zu gewährleisten?
JK: Die Bestrahlung sogenannter „gutartiger Erkrankungen“, Schmerzbestrahlung oder niedrig dosierte Strahlentherapie (LDRT), ist eine sehr spannende und hilfreiche Option. Sie kann vielen Patienten helfen aber nicht allen. Hier ist es sehr spannend, welche Patienten davon profitieren. Ganz klar kann man sagen, dass alle Patienten deren Gelenke substantiell verbessert werden können keine Patienten für eine primäre Schmerzbehandlung sind. Hier muss also z.B. die Arthroskopie klar Vorrang haben! Ist es eine Arthritis und sind die Schmerzen von einem Entzündungsprozess dominiert, dann ist die LDRT ideal. Wenn die Gelenke komplett verschlissen sind und kein funktioneller Knorpel mehr vorliegt, ist eher an einen Gelenkersatz zu denken als an die Strahlentherapie.
In einer Sitzung können problemlos mehrere Gelenke bestrahlt werden und oft ist eine beidseitige Bestrahlung z.B. der Ellbogen auch wirklich sinnvoll. Die Bestrahlung läuft grundsätzlich ab wie eine Tumorbestrahlung auch, es sind aber weniger Fraktionen mit einer deutlich niedrigeren Gesamtdosis. Daher sind auch die Nebenwirkungen der Strahlentherapie vernachlässigbar. Theoretisch kann es zu lokalem Haarausfall kommen, in der Praxis sehen wir das aber wenn nur z.B. bei Pudeln und Wasserhunden mit ihrem speziellen Fellwachstum.
Ein häufig angewendetes Protokoll in der Tiermedizin ist eine Strahlentherapie in drei Fraktionen. Die Zahlen zur Ansprechrate sind zum Teil unterschiedlich. 80 % der Patienten scheinen gut auf die Strahlentherapie anzusprechen, in manchen Fällen wird sogar von über 90 % gesprochen. Ich denke, dass die Non-Responder hauptsächlich mit der Diagnosestellung zusammenhängen. Wenn also auch fragliche Patienten und schwere Fälle bestrahlt werden, steigt zwangsläufig die Rate der Non-Responder. Trotzdem kann es ein guter Therapieversuch sein, das ist eher eine Frage der individuellen Absprache und Besitzerentscheidung und hängt stark von den individuellen Umständen und Alternativen ab.
Das Ziel ist eine gute Lebensqualität und nicht der totale Verzicht auf Schmerzmittel. Man muss also eine multimodale Therapie einsetzen, Schmerzmittel bei Bedarf sinnvoll dosieren und auch regenerative Optionen wählen. Ein gutes Bewegungsmanagement ist wichtig. Physiotherapie kann sehr gut eingesetzt werden. Auch die Gewichtskontrolle ist natürlich ein wichtiger Punkt. Wie immer: Das beste Ergebnis gibt es, wenn alle zusammenarbeiten. In diesem Fall sind das oft Besitzer, Haustierarzt, Schmerztherapeut, Strahlentherapeut, Physiotherapeut und ggf. weitere Spezialdisziplinen und natürlich der Patient selbst!
Abbildung 3: Bestrahlung des Ellenbogens eines Hundes (Bildquelle: Equinox).
Zum Weiterlesen
- Strahlentherapie beim Kleintier in 10 Schritten
https://www.equinox.vet/kleintiere/strahlentherapie-in-10-schritten - Arthrose beim Hund: Bestrahlung lindert Symptome https://www.equinox.vet/kleintiere/schmerzbestrahlung
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Über Dr. Sarah Gutmann
Sarah Gutmann ist Fachtierärztin für Klein- und Heimtiere mit der Zusatzbezeichnung Neurologie und der Zusatzbezeichnung Physiotherapie. Ihre Expertise und Leidenschaft gilt der klinischen Neurologie und Neurorehabilitation. Im Bereich Rehabilitation hat sie sich als Certified Canine Rehabilitation Practitioner (CCRP) und Akademische Expertin für veterinärmedizinische Physikalische Therapie und Rehabilitation (Universität Wien) qualifiziert.
Nach ihrer Promotion und Tätigkeit in der Abteilung für Neurologie und Neurochirurgie in Leipzig, hat sie NEUROVETMOVE, eine spezialisierte Tierarztpraxis für Neurologie und Physiotherapie in Markkleeberg, gegründet und steht dort als Ansprechpartnerin zur Verfügung.
Sarah Gutmann ist Fachtierärztin für Klein- und Heimtiere mit der Zusatzbezeichnung Neurologie und der Zusatzbezeichnung Physiotherapie. Ihre Expertise und Leidenschaft gilt der klinischen Neurologie und Neurorehabilitation. Im Bereich Rehabilitation hat sie sich als Certified Canine Rehabilitation Practitioner (CCRP) und Akademische Expertin für veterinärmedizinische Physikalische Therapie und Rehabilitation (Universität Wien) qualifiziert.
Nach ihrer Promotion und Tätigkeit in der Abteilung für Neurologie und Neurochirurgie in Leipzig, hat sie NEUROVETMOVE, eine spezialisierte Tierarztpraxis für Neurologie und Physiotherapie in Markkleeberg, gegründet und steht dort als Ansprechpartnerin zur Verfügung.
